Es sind drastische Zahlen, die ich eines Vormittags in einer Meldung las: Pro Jahr könnten 25 bis 40 Frühchen zusätzlich überleben, wenn es nur ein Viertel der Perinatalzentren Level I in Deutschland gäbe – so das Fazit einer Studie über die Behandlung frühgeborener Kinder von 2020. Level-I-Zentren sind Kliniken zur Früh- und Neugeborenen-Versorgung mit der besten Ausstattung. Wie ist so ein Ergebnis möglich?
Das Bauchgefühl sagt: Viele Kliniken bedeuten schnelle medizinische Hilfe und damit eine gute Versorgung. Ist das nicht eine der Lehren aus der Corona-Pandemie, in der die große Zahl der (Intensiv-)Betten in Deutschland gelobt wurde. Ich fange an zu recherchieren und merke schnell: So einfach ist es nicht.
Deutschland hat zwar im internationalen Vergleich viele Krankenhäuser. Schaut man aber auf die Qualität der Versorgung, schneidet es in Teilen schlechter ab als zum Beispiel Dänemark und Schweden, die ihre Kliniken radikal zentralisiert haben. Wissenschaftler fordern deshalb schon lange, auch in Deutschland Abteilungen oder ganze Krankenhäuser zu schließen. Tatsächlich sinkt die Zahl seit Jahren, allein in der Geburtshilfe wurden zwischen 1991 und 2017 stolze 514 Abteilungen dichtgemacht – oft unter Protest. Ob Niederbayern oder Fehmarn: Drohte dem Kreißsaal das Aus, bildeten sich Bürgerinitiativen, die um die geburtshilfliche Versorgung fürchteten. Zu Recht? Und wenn ja: Wie passt das mit den Frühchen-Ergebnissen zusammen?
Für die Studie werteten Wissenschaftler um den Mediziner und Soziologen Günther Heller die Behandlungsergebnisse aller Frühgeborenen in den Jahren 2010 bis 2018 aus sämtlichen deutschen Perinatalzentren aus. Zur Erinnerung: Geburtskliniken werden in vier Versorgungsstufen eingeteilt. Die Spanne reicht von normalen Geburtskliniken für die Basisversorgung bis zu Perinatalzentren Level I, die auf die Behandlung sehr kleiner Frühgeborener und Neugeborener mit Erkrankungen spezialisiert sind.
Übung macht den Meister
Die Studie zeigt aber: Die Level-I-Einstufung allein reicht nicht. Sehr kleine Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht bis 1250 Gramm haben dann die besten Überlebenschancen, wenn sie in Perinatalzentren I zur Welt kommen, die jährlich wenigstens 50 bis 60 solcher Kinder versorgen. Das Ergebnis deckt sich mit anderen Studien. "Aus einer größeren Anzahl an Untersuchungen ist bekannt, dass die Chance extrem unreifer Frühgeborener zu überleben und – was von vielen Eltern noch als wichtiger erachtet wird – ohne Behinderung zu überleben, umso größer ist, je mehr Erfahrung ein Krankenhaus mit solchen Kindern hat“, sagt Professor Christoph Bührer, Direktor der Klinik für Neonatologie an der Charité in Berlin, der sich die Frühchen-Studie genauer angesehen hat.
Eine Mindestmenge von 50 bis 60 Kindern pro Jahr und Zentrum würde bedeuten, dass die Zahl der Perinatalzentren I auf ein Viertel sinkt – was zwangsläufig zu längeren Anfahrtswegen führt. Christoph Bührer verweist auf Schweden: Dort sei die Behandlung sehr kleiner Frühgeborener auf acht Kliniken konzentriert worden, mit dem Ergebnis, dass dort mehr Kinder überlebten als in Deutschland.
Auch bei anderen medizinischen Behandlungen gilt: Übung macht den Meister. "Medizin ist heute so komplex, da brauchen Sie Spezialisten“, sagt Professor Urban Wiesing vom Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen. "Wer einen Eingriff häufig vornimmt, macht ihn besser.“ Wenn sich Patienten dagegen wie zurzeit noch in Deutschland auf viele Häuser verteilen, bleibt für jede einzelne Klinik nur eine begrenzte Anzahl von Behandlungen – die Übung fehlt. Um das zu ändern, wurden für bestimmte, hochkomplexe Eingriffe Mindestmengen definiert. Kliniken dürfen diese Behandlungen nur vornehmen, wenn sie diese Mindestanzahl an Patienten pro Jahr betreuen.
Doch wo liegt die Grenze? Darüber wurde in der Versorgung sehr kleiner Frühgeborener lange gestritten, die Frühchen-Studie sollte Antworten liefern. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Entscheidungsgremium im Gesundheitssystem, hat die Mindestmenge Ende 2020 von 14 auf 25 Kinder pro Jahr und Klinik erhöht. Das ist deutlich weniger als in der Studie ermittelt, führt aber trotzdem zu einer Konzentration der Frühchenversorgung auf weniger Kliniken.
Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, findet diese Entwicklung richtig. "Die meisten Eltern werden weitere Wege gern in Kauf nehmen, wenn ihr Kind dadurch eine bessere Überlebenschance hat“, sagt sie. Allerdings müsse man hochspezialisierte Leistungen und die Basisversorgung unterscheiden. "Bei einer normalen Geburt reicht die Versorgung in der Klinik um die Ecke aus.“ Trotzdem ist auch sie der Meinung: Nicht alle Krankenhäuser sollten erhalten bleiben. "Wir haben in einigen Bereichen eine Überversorgung.“
Der Kuchen reicht nicht für alle
Je mehr Kliniken um Patienten buhlen, desto geringer sind die Einnahmen für das einzelne Haus. Vor allem kleinere Krankenhäuser könnten sich keine teuren Investitionen in moderne Technik leisten, kritisiert Urban Wiesing. "Wir haben immer noch Kliniken ohne Computertomografen oder ein einziges Intensivbett. Das entspricht nicht mehr dem Versorgungsstandard moderner Medizin.“ Hinzu kommt ein weiteres Problem: Die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina rechnete schon 2016 vor, dass es in Deutschland zwar auf die Bevölkerung umgerechnet vergleichsweise viele Pflegekräfte und Ärzte gebe. Da sich die aber auf eine große Zahl von Krankenhäusern verteilten, sei die Personalausstattung in den einzelnen Kliniken dünn. Mit der Folge, dass sich Ärzte, Pflegekräfte und Hebammen um zu viele Patienten auf einmal kümmern müssten. Die Wissenschaftler empfahlen, die Zahl der Krankenhäuser zu reduzieren, um die Versorgung in den anderen Kliniken zu verbessern.
Aber geht das so einfach? Und was ändert sich dadurch für die Menschen? Um das herauszufinden, hat das Bundesgesundheitsministerium die Anfahrtszeiten zur nächsten Geburtsklinik errechnen lassen. Zum Zeitpunkt der Analyse 2018 konnten 88 Prozent aller Frauen in höchstens 30 Autofahrminuten eine Klinik mit Geburtshilfe erreichen: Würden alle Kliniken mit weniger als 500 Geburten im Jahr wegfallen, wären es 83 Prozent. Fünf Prozent weniger, das klingt vertretbar. In Großstädten und Ballungszentren würden Schwangere wahrscheinlich keinen Unterschied merken.
Eine Stunde bis zum Kreißsaal
In dünn besiedelten Regionen sieht es aber anders aus. Das Gutachten zeigt nämlich auch: Der Anteil der Frauen, die 40 Minuten Fahrtzeit und mehr einplanen müssten, würde sich bei einer Konzentration der Kliniken verdoppeln – von drei auf sechs Prozent. 40 Minuten – das ist die Schwelle, ab der die Versorgung mit Geburtshilfe laut G-BA als "gefährdet“ gilt.
Was das konkret heißt, kann der Frauenarzt Thomas Rahlf auf Fehmarn erzählen. Vor acht Jahren schloss die Geburtsklinik in Oldenburg/Holstein. Seitdem fahren Fehmarnerinnen gut eine Stunde bis zur nächsten Geburtsstation. Im Sommer, wenn Touristen die Straßen verstopfen, brauchen sie auch mal deutlich länger. Oft reicht die Zeit, aber immer wieder bringen sie ihre Kinder unterwegs auf die Welt – oder gleich zu Hause. "Es ist nur eine Frage der Zeit, bis das mal schiefgeht“, sagt Rahlf. Bei der Schließung der Geburtsstation sei behauptet worden, die Eltern profitierten, weil die weiter entfernte Klinik eine Kinderintensivstation habe. "Aber das ist Quatsch. Für sie wäre es viel besser, wenn sie eine Geburtsklinik in der Nähe hätten.“
Auch Urban Wiesing weiß, dass für ländliche Gebiete andere Regeln gelten müssen: "Wenn dort Kliniken geschlossen werden und sonst nichts passiert, kann ich die Proteste verstehen.“ Natürlich müsse die Versorgung weiterhin sichergestellt werden, etwa über ärztliche Versorgungszentren, in denen Fachärzte unter einem Dach zusammenarbeiten. Mit gut ausgestatteten Rettungswagen oder einem Hubschrauber könnten die Menschen schnell in die nächste Klinik oder ein Spezialzentrum gebracht werden.
Ruth Hecker vom Aktionsbündnis Patientensicherheit betont, wie wichtig es ist, das praktische Drumherum mitzudenken. Beispiel Geburtshilfe: Wie kommen die Frauen zur spezialisierten Klinik? Stellen Rettungsdienste Fahrmöglichkeiten zur Verfügung, oder gibt es andere Kooperationen? Können Eltern in der Nähe der spezialisierten Klinik wohnen, falls ihr Kind dort länger betreut werden muss?
Auf Fehmarn bekamen Schwangere das Angebot, zwei Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin in ein Apartment in Kliniknähe zu ziehen. "Wir haben das ein paar Mal probiert, das funktioniert nicht“, sagt Thomas Rahlf. "Die Frauen wollen nicht kurz vor der Geburt in eine fremde Umgebung, schon gar nicht, wenn sie weitere Kinder betreuen müssen.“ Rettungswagen mit einem Arzt und einer Hebamme an Bord – Fehlanzeige. Frauenärztlicher Bereitschaftsdienst – nicht vorgesehen. "Es gäbe Möglichkeiten, die Versorgung zu verbessern“, sagt der Gynäkologe. "Aber das kostet Geld, und es muss sich jemand dafür zuständig fühlen.“
Fazit meiner Recherche: Aus medizinischer Sicht spricht viel dafür, auf weniger, aber dafür gut ausgestattete Kliniken zu setzen. In der Praxis scheint es aber noch viele Baustellen zu geben. Deshalb kann ich Menschen verstehen, die für ihre Klinik um die Ecke kämpfen – obwohl die Schließung eigentlich richtig wäre.
Reduzierung rettet Leben
Die Bündelung von Patienten an wenigen, dafür sehr erfahrenen Kliniken kann Leben retten. In Dänemark sank die Sterblichkeit nach Herzinfarkt in den vergangenen zehn Jahren von rund acht auf vier Prozent, nachdem die Zahl der zuständigen Kliniken radikal von etwa 50 auf nur vier reduziert wurde.
Wie gut steht meine Geburtsklinik da?
Das könnt ihr über die Weiße Liste der Bertelsmann Stiftung herausfinden. Die Beurteilungen beruhen auf öffentlichen Qualitätsberichten und werden durch Patientenbefragungen ergänzt. Anders als viele Arztportale ist die Weiße Liste unabhängig, dahinter stehen die großen Patienten- und Verbraucherorganisationen: weisse-liste.de/krankenhaus.
Kreißsaal-Navigator
In diesem Tool könnt ihr Schritt für Schritt eingeben, was euch für die Entbindung in der Klinik wichtig ist. Sollen Fachärzte für Geburtshilfe rund um die Uhr vor Ort sein? Wollt ihr eine Klinik, die bei den Kaiserschnittzahlen im Toleranzbereich liegt? Der Navigator spuckt geeignete Kliniken in der Region aus: kreisssaal-navi.de
