Operationen am Ungeborenen
 
Rettung im Mutterleib

Für werdende Eltern ist es ein schwerer Schock: Etwas stimmt nicht mit dem Baby. Immer öfter können die Mediziner das Ungeborene jedoch retten: mit einer Operation noch während der Schwangerschaft! Was Ärzte heute schon vollbringen - und wo sie noch an Grenzen stoßen.

Wie groß sind die Erfolgschancen einer OP im Mutterleib?

Operationen am Ungeborenen: Rettung im Mutterleib

Wenn ein Mensch operiert werden muss, kommt er ins Krankenhaus, erhält eine Betäubung und kann - wenn alles gut geht - kurz darauf geheilt entlassen werden. Was aber, wenn die Ärzte beim Ungeborenen eine lebensbedrohliche Erkrankung feststellen, die nur ein Chirurg behandeln könnte? Zum Glück ist das heute in vielen Fällen möglich: Immer mehr Organfehlbildungen oder Kreislaufstörungen können die Mediziner schon im Mutterleib operieren, so dass das Kind später ein ganz normales Leben führen kann.

Um das Baby schon vor der Geburt zu operieren, verwendet der Chirurg heutzutage meist ein so genanntes Fetoskop: Dieses Instrument - so dick wie eine Kugelschreibermine - wird durch ein kleines, höchstens zwei bis drei Millimeter großes Loch in der Bauchdecke der Mutter in die Gebärmutter eingeführt werden. Größter Vorteil der minimal-invasiven fetalen Chirurgie im Vergleich zur herkömmlichen "offenen Fetalchirurgie": Die Operationsmethode ist für Mutter und Kind gleichermaßen schonend: Das Ungeborene bleibt im schützenden Mutterleib, die Schnitte an der Bauchdecke der Mutter sind sehr klein.

Mehr und mehr Babys werden im Mutterleib operiert. Überall auf der Welt entstehen derzeit fetalchirurgische Zentren. Bei Kindern mit offenem Rücken, mit Nierenschädigungen, mit Tumoren oder mit einem Herzfehler versuchen Ärzte, schon im Mutterleib zu operieren. Gegenwärtig konkurrierten die Kliniken jedoch um die wenigen Schwangeren, die für eine Operation infrage kommen, berichtet Michael Tchirikov von der Klinik für Frauenheilkunde an der Johannes Gutenberg-Universität in Mainz. Wettbewerb und Erfolgsdruck gereichten dabei nicht immer zum Wohl des Kindes, kritisiert er: Die vermeintliche Rettungsaktion könne für das Kind tödlich enden, wenn der Chirurg nicht entsprechend erfahren und versiert sei.

Jede Therapie müsse erst einmal im Tierversuch, etwa bei einem trächtigen Schaf, erprobt werden, bevor die Ärzte tatsächlich ein ungeborenes Baby behandeln, fordert Tchirikov - wissend, dass einige Kollegen forscher zur Sache gehen. Mit großer Skepsis beobachtet er, dass Eingriffe bei Kindern mit offenem Rücken, der so genannten Spina bifida, angeboten werden. Menschen mit diesem Leiden können meist nicht ohne Hilfe laufen und nicht normal auf die Toilette gehen - eine schwere Beeinträchtigung. "Die Ergebnisse einer OP im Mutterleib sind aber richtig schlecht", rügt Tchirikov. Im schlimmsten Fall schade der Eingriff dem Baby mehr als er nutze.

Natürlich kann die Medizin keine Wunder vollbringen. Einige Methoden sind auch noch sehr neu und wurden daher bislang nur selten durchgeführt. Deshalb sollten sich werdende Eltern, bei denen während einer pränatalen Untersuchung eine ernsthafte Erkrankung des Kindes festgestellt wurde, in Ruhe mit der Diagnose auseinandersetzen und sich in jedem Fall an eine spezialisierte Klinik wenden. Entscheiden sie sich schließlich, einen Eingriff zu wagen, wird der Arzt sie umfassend zu Risiken und Chancen beraten.

Trotzdem ist es faszinierend, was Ärzte heute vermögen - und für werdende Eltern vielleicht auch ein wenig beruhigend. Deshalb stellen wir einige Behandlungsmethoden vor, die bereits erfolgreich angewendet wurden. Wenn Sie mehr über diese Operationstechniken erfahren möchten, klicken Sie entweder auf das jeweilige Verfahren oder blättern Sie mithilfe der unteren Seitennavigation wie gewohnt durch den Artikel:

Pionierleistung: Chirurgen behandeln den offenen Rücken

Wir befinden uns noch in einem Pilotstadium

Thomas Kohl, Leiter des Deutschen Zentrums für Fetalchirurgie und minimal-invasive Therapie (DZFT) am Universitätsklinikum Bonn, gehört zu jenen Ärzten, die Babys mit offenem Rücken (Spina bifida) operieren. "Sieben bis neun von zehn Schwangeren entscheiden sich in Deutschland für eine Beendigung der Schwangerschaft, wenn ihr Baby einen offenen Rücken hat", sagt er. Gelinge es dagegen, den Rücken in der 19. bis 25. Schwangerschaftswoche in einer OP zu verschließen, seien die Kinder später deutlich weniger stark beeinträchtigt.

Kohl räumt jedoch ein: "Wir befinden uns in einem Pilotstadium. Wir haben von der Ethikkommission die Genehmigung, zunächst 30 Schwangere zu operieren." Bis heute hat er bei 15 Kindern mit offenem Rücken den Eingriff im Mutterleib gewagt. Bei zweien sei der Rücken nach der Geburt soweit zugewachsen gewesen, dass sie nicht noch einmal operiert werden mussten. Ihre Beine und Gehirne hätten von dem Eingriff profitiert.

Allerdings konnte er bei drei Kindern die Fehlbildung nicht korrigieren. Drei weitere Babys starben - entweder bei dem Eingriff oder an Komplikationen nach der Geburt. "Diese gemischte Bilanz macht es für betroffene Schwangere zu Recht sehr schwierig, sich für den Eingriff zu entscheiden", räumt Kohl ein.

Sein Mainzer Kollege Tchirikov beobachtet solche Eingriffe deshalb mit großer Skepsis: "Die Ergebnisse einer OP im Mutterleib sind richtig schlecht", rügt er. Im schlimmsten Fall schade der Eingriff dem Baby mehr als er nutze.

Erstmals gelungen: Lungenbehandlung bei vorzeitigem Blasensprung

Eine geplatze Fruchtblase mitten in der Schwangerschaft ist für das Baby eine sehr gefährliche Situation. Oftmals versuchen die Ärzte in solchen Fällen, die Geburt so weit wie möglich hinauszuzögern und gleichzeitig die Lungen-Reifung des Ungeborenen zu beschleunigen, in dem sie der Mutter Nebennierenrinden-Präparate verabreichen.

Erstmals gelang es jetzt Ärzten am Universitätsklinikum Bonn, bei einem solchen Fall das Kind bereits im Mutterleib zu behandeln. Weil die Mutter in der 20. Schwangerschaftswoche einen vorzeitigen Blasensprung erlitt, wuchsen die Lungen des Ungeborenen nicht mehr, so dass das Mädchen nach der Geburt zu ersticken drohte. Denn: Bei einem Blasensprung vor der 22. Schwangerschaftswoche wird das Kind ohne das schützende Flüssigkeitspolster stark eingeengt, und die Organe drücken auf die Lunge. Daher ist sie bei der Geburt viel zu klein oder kann das Blut nicht mit Sauerstoff anreichern. Außerdem besteht die Gefahr, dass das Kind an einer Infektion erkrankt.

Unterstützt durch Kamera und Ultraschall führten die Bonner Fetalchirurgen bei dem Eingriff das Fetoskop über eine kleine Öffnung im Bauch in die Fruchthöhle und von dort über die Mundöffnung bis zur Luftröhre des Ungeborenen ein. Ein dort aufgeblasener Mini-Ballon blockiert den Atemkanal, so dass die von der vorgeburtlichen Lunge ständig produzierte Flüssigkeit nicht mehr abfließen konnte. Der so aufgebaute Flüssigkeitsdruck regte die Lunge an, zu wachsen. Erstmals setzten die Mediziner außerdem das Eiweiß Albumin ein, das die Wasseransammlung in der Lunge erhöht und den Effekt des Latexballons verstärkt. Der Ballon blieb fünf Tage in der Lunge - in dieser Zeit wuchs das Lungenvolumen um fast das Doppelte. Der ganze Eingriff dauerte nicht mehr als zwei Stunden.

Das Mädchen erblickte in der 33. Schwangerschaftswoche das Licht der Welt. Heute ist sie ein Jahr alt - und kerngesund!

Die Behandlung von Herzfehlern vor und nach der Geburt

Oftmals erleichtert der Eingriff vor der Geburt die Operation danach

Manchmal wird beim Ultraschall festgestellt, dass das kleine Herz nicht richtig arbeitet. Bei manchen Babys liegt das daran, dass die linke Herzseite sehr klein ist. In den meisten Fällen sind die Herzklappen jedoch trotzdem normal aufgebaut, auch die Pumpfunktion ist vorhanden. Ein Großteil der Kinder mit diesem Krankheitsbild wird kurz nach der Geburt wegen eines zu engen Aortenbogens operiert. Ein neues Verfahren kann aber in manchen Fällen eine solche Operation vermeiden oder zumindest die Operationsbedingungen erleichtern: Mithilfe der "maternalen Hyperoxygenierung" wird das Wachstum der linken Herzseite so animiert, dass der Rückstand aufgeholt werden kann. Dieses nicht invasive Verfahren wird auch eingesetzt, wenn aufgrund der Herzerkrankung andere Gefäße unterentwickelt sind.

Nicht angewandt wird diese Vorgehensweise beim so genannten hypoplastischen Linksherzysndrom: Hierbei arbeitet die linke Herzkammer überhaupt nicht, außerdem sind Aorten- oder Mitralklappe verengt oder beschädigt. Die beim Ungeborenen sonst vorhandene Kreislaufverbindung zwischen beiden Vorkammern des Herzens ("Foramen ovale") kann dadurch unterbrochen werden - für die Kreislaufumstellung nach der Geburt ist das höchst problematisch. Liegt eine solche Diagnose vor, wird das Baby ebenfalls direkt nach der Geburt operiert. Um seine Chancen dabei zu verbessern und einen Stau des Lungenvenenbluts während der Schwangerschaft, der die Operation des Säuglings erschweren könnte, zu verhindern, haben die Chirurgen mittlerweile die Möglichkeit, zwischen der 22. und der 36. Schwangerschaftswoche das "Foramen" ovale zu öffnen.

Knapp zehn Prozent aller Ungeborenen mit Herzfehlern leiden dagegen an einer Wachstumsstörung der Herzklappen. Ihnen droht ein Versagen der betroffenen Herzkammern noch vor der Geburt. Zwischen der 22. und 33. Schwangerschaftswoche können die Ärzte jedoch die betroffene Herzklappe eröffnen, um so den Blutkreislauf durch diese Kammer zu ermöglichen. Im Gegensatz zu der zuvor praktizierten Methode, nach der Geburt des Kindes den Kreislauf durch nur eine Herzkammer zu unterhalten, ist die Prognose für die künftige Lebensqualität und -dauer hier deutlich günstiger. Bei einigen Babys entscheiden sich die Mediziner jedoch auch dafür, sie bereits in der 31. Schwangerschaftswoche auf die Welt zu holen und die Herzklappe nach der Geburt operativ zu öffnen.

Eine rheumatische Erkrankung der Mutter, aber auch eine Fehlbildung im Herzen des Kindes selbst kann dazu führen, dass der Herzschlag des Ungeborenen zu langsam ist. Um zu verhindern, dass dies zu einem unter Umständen lebensbedrohlichen Herzversagen führt, setzen Ärzte ab der 22. Schwangerschaftswoche eine Schrittmacherelektrode am Herzen des Babys ein. In Kürze hoffen sie sogar, ein komplettes Schrittmachersystem einsetzen zu können.

Bei anderen Kindern wiederum schlägt das Herz viel zu schnell - teilweise liegt die Herzfrequenz bei über 220 Schlägen pro Minute. Meist kann man diese "supraventrikuläre Tachykardie" behandeln, in dem man der Mutter Medikamente verabreicht, die das Ungeborene über die Plazenta aufnimmt. Für die seltenen Fälle, in denen das nicht ausreicht, haben die Ärzte ein neues Verfahren entwickelt: Dabei platzieren sie zwischen der 20. und der 34. Schwangerschaftswoche mithilfe des Fetoskops zunächst einen Elektrokatheter in der Speiseröhre des Ungeborenen. Dieser stellt dann nicht nur eine exakte Diagnose der Rhythmusstörung, sondern beendet das Herzrasen mittels Elektroimpulsen.

Wenn Babys Lunge Hilfe braucht ...

Die Lungen können sich wieder entfalten und weiter wachsen

Sind der Kehlkopf oder die Luftröhre des Ungeborenen verschlossen, kann sich die Lunge nicht richtig entwickeln. Deshalb wird das Kind in der Regel mithilfe eines speziellen Entbindungsverfahrens, der "EXIT-Prozedur", auf die Welt geholt. Dabei stehen Narkoseärzte, Neugeborenenmediziner, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und Hebammen bereit, um unmittelbar im Anschluss an die Geburt mit einer Beatmungstherapie zu beginnen.

Vor allem bei Kindern, die aufgrund dieser Fehlbildung zusätzlich an einer Herzschwäche leiden, öffnen die Mediziner heute aber auch durch ein minimal invasives OP-Verfahren, das ab der 18. Schwangerschaftswoche durchführbar ist, die Atemwege bereits vor der Geburt.

Bei manchen Kindern wird im Mutterleib auch ein so genannter Hydrothorax festgestellt. Dabei sammelt sich zu viel Flüssigkeit in der Brusthöhle an, was wiederum dazu führen kann, dass sich die Lungen nicht richtig entwickeln. Mithilfe eines Ultraschalls sind die Mediziner aber in der Lage, die Flüssigkeitsansammlungen ab der 18. Schwangerschaftswoche durch kleine Kunststoffschläuche dauerhaft ins Fruchtwasser abzuleiten. Die Lungen können sich anschließend wieder entfalten und weiter wachsen.

Was ist eine Zwerchfellhernie?

Ein Schock: Die Ultraschallaufnahme zeigt ein Loch im Zwerchfell des Babys. Die Leber hat sich durch die Öffnung in die Brusthöhle geschoben und drückt auf die Lunge, so dass diese nicht mehr richtig wachsen kann. Für das Baby ist das eine lebensbedrohliche Situation: Es kann an der zu kleinen Lunge unmittelbar nach der Geburt sterben - die Chancen stehen 50 zu 50.

Zwar kommt diese so genannte Zwerchfellhernie nur bei einer von 2.500 Schwangerschaften vor. Dann stürzt sie die Eltern aber in einen Entscheidungskonflikt. "Etwa ein Drittel entschließt sich zu einem Abbruch", sagt Thomas Kohl vom Bonner Universitätsklinikum. Aus seiner Sicht ist das nicht nur bedauerlich, sondern unnötig. Denn das Leiden könne heute bereits während der Schwangerschaft operiert und das Leben des Kindes meistens gerettet werden.

In seiner Klinik behandelt Kohl jährlich mehrere Kinder mit einer schweren Zwerchfellhernie: Über ein fünf Millimeter großes Loch in der Bauchdecke schiebt er dazu ein gebogenes Röhrchen in die Gebärmutter. Durch dieses Fetoskop wird ein kleiner Ballon in die Luftröhre des Ungeborenen manövriert und aufgeblasen. So wird der Lunge der nötige Platz eingeräumt und sie kann sich entfalten. Laut Kohl überleben 80 Prozent der behandelten Kinder, von denen viele später ein unbeschwertes Leben führen.

Eingriffe bei Zwillingsschwangerschaften

Bei anderen Komplikationen haben Chirurgen bereits einige Erfahrung in Sachen fetaler Operation gesammelt: Etwa das so genannte feto-fetale Transfusionssyndrom, bei dem sich eineiige Zwillinge einen Mutterkuchen teilen und über Blutgefäße miteinander verbunden sind. Dabei bekommt manchmal ein Kind weniger Blut als das andere. Wenn nichts unternommen wird, ist diese Komplikation für beide Kinder gefährlich: Das eine wird zu wenig mit Blut versorgt, der Kreislauf des anderen ist überlastet. Fetalchirurgen indes können zwischen der 20. und der 30. Schwangerschaftswoche mit einem Laser die Blutgefäße zwischen beiden Babys trennen. In neun von zehn Fällen überlebt mindestens ein Kind.

Tragischweise kommt es bei Zwillingsschwangerschaften vor, dass eines der beiden Ungeborene erkrankt oder sogar verstirbt. Hatten sich die eineiigen Feten dann einen Mutterkuchen geteilt, besteht das Risiko, dass das gesunde Ungeborene Blut des anderen aufnimmt und so Gefahr läuft, Hirnschäden davon zu tragen. Die Ärzte können dies jedoch verhindern, indem sie die Nabelschnur des kranken oder verstorbenen Fötus verschließen. Der Eingriff kann ab der 17. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden.

Wenn Tumore den Kreislauf belasten

Tumore beim Ungeborenen? Auch wenn es grausam klingt, möglich ist es. So kennen die Ärzte so genannte Steißbeinteratome - das sind Fehlbildungstumore am Po des Babys, die bis ins Becken wachsen können. Weil diese manchmal so stark durchblutet werden, dass das Herz des Kindes extrem belastet wird, werden die Ärzte zwischen der 20. und der 32. Schwangerschaftswoche versuchen, mithilfe eines invasiven Eingriffs die Durchblutung der Tumore zu verringern, um den Kreislauf des Ungeborenen zu stabilisieren.

Wie Ärzte versuchen, Harnröhrenverschlüsse früh zu erkennen

Einige männliche Ungeborene weisen einen Verschluss der Harnröhre auf. Da der Stau des Urins die Nieren schädigen könnte, wird zunehmend versucht, durch serielle Ultraschalluntersuchungen und die Bestimmung der Urinzusammensetzung des Ungeborenen Babys mit einer solchen Fehlbildung frühzeitig zu erkennen, um durch eine fetoskopische Öffnung der hinteren Harnklappen die Ausscheidung des Urins wieder zu ermöglichen. Machbar ist das ab der 14. Schwangerschaftswoche.

Amnionband-Syndrom: Kleiner Eingriff rettet Leben

Beim Amnionband-Syndrom schnüren die so genannten Aminonbänder, von den Fruchthüllen ausgehende Stränge, Gliedmaßen des Babys ab. Dadurch wird der Blutfluss in dem betroffenen Körperteil unterbrochen. Doch solange der betroffene Arm oder das Bein noch durchblutet wird, kann ein kleiner, bei lokaler Betäubung der Mutter durchführbarer Eingriff Rettung verschaffen: Durch einen gerade mal fünf Millimeter großen Zugang in die Fruchthöhle hindurch kann der Arzt das Amnionband durchtrennen und die Blutzirkulation wieder in Gang setzen.

Weil es bei einer solchen Komplikation wichtig ist, schnell zu reagieren, sollten Eltern, die mit einer solchen Diagnose konfrontiert werden, sich umgehend zu einem spezialisierten Zentrum begeben, wo der Eingriff so bald wie möglich durchgeführt werden kann.

Welche Folgen hat die Operation des Ungeborenen?

In einigen Jahren könnte die Operation durch eine haarfeine Nadel erfolgen

Egal, welcher Eingriff am Ungeborenen vorgenommen wird - zur Zeit führen alle Operationen zu einer Frühgeburt. "Eventuelle Schäden, die die Kinder davontragen, sind vor allem dadurch bedingt", erläutert Tchirikov. Umso wichtiger ist es deshalb jedoch, die Behandlung in einem perinatalen Zentrum durchführen zu lassen, wo den Frühchen danach die bestmögliche medizinische Behandlung zugute kommt.

Weshalb die OP die Schwangerschaft verkürzt, wissen die Mediziner nicht. Sie vermuten, dass dieser Effekt umso drastischer ausfällt, je größer die Öffnung zur Gebärmutter und der Stress für das Kind sind. "Wir versuchen, die minimal-invasive Technik noch minimaler zu machen", sagt Tchirikov. In einigen Jahren werde man nur noch über eine haarfeine Nadel zum Baby vordringen, glaubt er.

Was halten Sie von den Operationsmöglichkeiten mit dem Fetoskop? In unserem "Pränatale Diagnostik"-Forum können Sie sich austauschen.

Quelle: Universitätsklinkikum Bonn, Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin